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廣東一方制藥有限公司

藥品不良反應/事件報告表

基本信息

患者信息

相關重要信息：

相關疾病信息（可新增）：

懷疑用藥（可新增）

注意：當懷疑用藥為處方時，需分別列出處方中的藥物信息。若有多個處方，需在備注欄注明不同處方包含的藥物。

合并用藥（可新增）

相關器械

飲食情況

不良反應（可新增）

  • 不良反應相關圖片

      不良反應相關文件

      文件名 大小 操作

    • 死亡信息：（如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容）

    • 尸檢信息：（如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容）

    相關實驗室檢查信息（可新增）

    注意：如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容。

    妊娠報告有關信息

    注意：如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容。

    • 妊娠相關圖片

        妊娠相關文件

        文件名 大小 操作

      • 相關疾病信息（可新增）：

      • 既往用藥史（可新增）：

      報告人信息

      注意：如果是一方制藥營銷部門人員，部門后應注明所屬銷區(qū)。

      備注